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張某，女，65歲，因“糖尿病腎病，慢性腎功能不全（尿毒癥期），血鉀6.8mmol/L”于2016年6月20日在局部麻醉下行右側頸內靜脈雙腔導管留置術，術后開始血液透析治療，由誘導透析逐漸過渡到維持性血液透析，每周三次，每次4小時。2016年6月29日行左前臂自體動靜脈內瘺成形術，因自身血管條件差，內瘺延遲使用，加強術后鍛煉，仍使用導管作為血管通路。2015年8月15日，按照導管護理常規(guī)消毒導管口，回抽封管液后連接管路上機，透析開始20分鐘后主訴畏寒，寒戰(zhàn)后發(fā)熱，測體溫39.5℃。